防滥用须除根

　　在中国的公立医院体系中，政府对医生的诊疗服务实行价格管制，且定价远低于实际价格，医院和医生只能想方设法从药品中寻求收益，以弥补诊疗服务价格被压低的损失，这就是“以药养医”体制的主要来由。

　　在这一体制下，普遍的现实是，医生的处方行为深受药品“回扣”影响，倾向于开贵药和多开药。而抗菌药物使用量大、利润率高，“回扣”更多，从而引导医生在诊疗中更多使用此类药物。

　　中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，目前抗菌药物整治的种种政策没有触及“以药养医”体制，破除“以药养医”的改革局限于试点地区，“回扣”仍然是医生的重要收入来源，其处方行为稍作改变就可避开专项整治的规制，结果不过是“按下葫芦浮起瓢”。

　　此外，在专项整治下，抗菌药物使用受到限制，另一种趋势由此滋生——屡屡出现严重不良反应的中药注射剂用量飙升。

　　近年来，中药注射剂的安全性问题频发，今年6月25日，国家药监局网站通报了脉络宁注射液和喜炎平注射液的不良反应信息。此前，1月和3月国家药监局还通报了生脉注射液和香丹注射液引起的严重不良反应问题。

　　中成药并未进入现代医药体系，其治疗病症的范围和功效模糊不清，与属化学药体系的抗菌药物相去甚远。例如，清热解毒往往与抗菌、抗病毒和适用于感染性疾病联系在一起。

　　例如，以熊胆粉作为关键成分的痰热清注射液，宣称具有清热解毒、化痰解痉的作用，对抗病毒有独特的疗效，对肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、乙型溶血性链球菌、黄金色葡萄球菌等有抑制作用，可用于治疗肺炎早期、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作及上呼吸道感染。但是，关于痰热清注射液引起不良反应的文献报道多见，其安全性未能证实。

　　2011年，痰热清注射液销售额同比增长36.8%，业内人士普遍认为，清热解毒类中药注射剂销售飙升，正得益于专项整治，客观上推动了这类药品的使用频率和范围。2012年仅上半年，痰热清注射液的销售额同比增长43.5%。

　　记者了解到，10毫升的痰热清注射液在医院终端零售价超过30元，但实际供货价不到5元。保守估计，零售价中约25%是给医生的回扣。

　　一位安徽省的医药代理坦承，清热解毒类的中药注射剂并无替代抗生素的疗效，只是因为利润空间大，“回扣”多而畅销。他透露：“你在医院里能买到的药，背后都有工作(对医生和医院的利益输送)。”利益输送的方式多种多样，但终究“羊毛出在羊身上，这些钱还都是从患者买的每一盒药上来”。

　　对此，卫生行政部门和医院中的感染控制人员多寄望于医院内部管理的加强。肖永红认为，抗菌药物的合理使用“要求医院建立一个长效机制”，在没有行政督查的时候，依然能够持续推动抗菌药物管理。

　　实际上，卫生部在2012年专项整治活动方案中，便提出了建立“长效工作机制”的目标，以求标本兼治。紧接着，又于2月发布了《抗菌药物临床应用管理办法》，这份部门规章将“长效机制”定位于抗菌药物临床应用技术支撑体系的建设，主要包括“设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师”，以期在医院内部形成保障抗菌药物合理使用的制度。

　　但是，在“以药养医”体制之下，医院内的感染科由于无法通过开药、做检查来获得收益，而处于弱势地位，遑论担负起院内抗菌药物管理的重任。

　　巩路认为，解决这一问题，需改变医院以科室为中心的结算运行模式，“如果采用DRGs(按病种分组)的付费方式，感染科为医院创造的价值就显现出来了”。

　　除少数试点，中国的医院当前还是以按项目付费为主，即按照一定的价格标准和数量付费，医院(医生)多做检查、多用药，收入也就越高。实际管理中，医疗费用分解到科室层面结算，科室因而成为利润中心。

　　按病种分组付费，则是对归入特定诊断分组的病例采用定额支付的方式，如此药品便成为医疗的成本。在这种付费方式引导下，完成诊疗的过程中，用药越少，医院和医生收益越多，从而切断医生和药品之间的利益联盟，破除“以药养医”。抗菌药物管理既能改善医疗质量，又能控制不合理的用药，对医院和其他科室的助益得以显现。

　　此外，由医保机构通过支付方式来控制抗菌药物使用，已有经验值得借鉴，比如，中国台湾的医保机构对抗生素使用加以限制，如果医生不合理使用抗生素，医保将拒付产生的费用。

　　我国抗生素整治遭遇“耐药性”，面临超级细菌威胁。对此，我国卫生部应引起重视，出台相关政策和措施，避免抗生素滥用导致人类“无药可用”。